Prótese total do ombro invertida
Numa artroplastia total de ombro normal ou “anatómica”, a cabeça do úmero e a glenoide são substituídas de modo a imitar a anatomia e a mecânica natural da articulação do ombro.
A cabeça do úmero ou “ball” é substituída por um implante de metal feito de crómio-cobalto e titânio que se assemelha ao tamanho e anatomia nativos da cabeça. A glenoide ou “socket” é substituída por polietileno (plástico) que é semelhante em tamanho e forma à anatomia natural da glenoide.
Este procedimento é normalmente indicado para pacientes com artrose do ombro que possuem tendões da coifa dos rotadores intactos ou normais (fig. 1).
Uma artroplastia total do ombro invertida (PTO invertida) é uma tecnologia mais recente que utiliza uma substituição “não anatômica” do ombro em pacientes com artrose no ombro e sem músculos e tendões da coifa dos rotadores normais. Esta prótese também pode ser usada como procedimento de revisão para cirurgias de próteses anatómicas que falharam ou em pacientes idosos com fraturas do úmero proximal em que não se pode fazer osteossíntese (devido à perda de osso ou em fraturas cominutivas). (Fig. 2)
COMO FUNCIONA A PRÓTESE TOTAL DO OMBRO INVERTIDA?
A PTO invertida foi originalmente desenvolvida na década de 1980 na França pelo Dr. Paul Grammont tendo sido popularizada na Europa e só mais tarde na América do Norte.
No ombro normal, os músculos da coifa dos rotadores ajudam a centralizar a cabeça do úmero (ball) no centro da glenoide (socket) fornecendo uma força centralizadora à articulação. Isso ajuda a contrariar a força ascendente do deltoide na articulação do ombro.
Os músculos e tendões da coifa dos rotadores suportam a elevação e rotação do ombro (fig. 3).
Em pacientes com alteração da coifa dos rotadores como rotura ou fratura, o músculo deltoide puxa a cabeça do úmero para cima e fora da articulação, de modo que a elevação do braço se torna difícil ou impossível. Isto pode levar a artrose que é denominada artropatia por rotura da coifa dos rotadores (fig. 4).
Numa PTO invertida a esfera do ombro (cabeça do úmero) é substituída por uma cavidade e a cavidade do ombro (glenoide) é substituída por uma esfera. Isto permite que o músculo deltoide atue em um fulcro fixo e mais longo e tenha mais vantagem mecânica, podendo assim elevar o braço sem uma coifa dos rotadores normal. A prótese fica fixa no lugar usando parafusos na parte esférica e cimento ou crescimento ósseo na parte da haste (fig. 5).
INDICAÇÕES PARA USAR UMA PRÓTESE TOTAL DO OMBRO INVERTIDA
Artropatia por rotura da coifa dos rotadores – artrose gleno umeral com escape superior da cabeça no contexto de rotura maciça da coifa dos rotadores.
Fratura proximal do úmero em doentes idosos (fraturas em 3 ou 4 partes em pacientes com idade > 70 anos; fraturas com “split” da cabeça do úmero; osteopenia significativa ou má qualidade óssea).
Falência de artroplastia prévia (falência da coifa dos rotadores após artroplastia anatómica do ombro).
CONTRAINDICAÇÕES PARA A PRÓTESE TOTAL DO OMBRO INVERTIDA
Um músculo deltoide funcionante é necessário para que um paciente seja submetido e obtenha benefícios de uma PTO invertida. Pacientes com lesão do nervo (principalmente lesão do nervo axilar) ou aqueles com cirurgia prévia complicada por um músculo deltoide não funcionante não são candidatos a uma PTO invertida. Além disso, pacientes com perda óssea significativa da glenoide podem não ser candidatos a uma prótese invertida por não se conseguir fixar o implante ao osso nativo. Isso pode acontecer quando várias cirurgias anteriores causam perda óssea significativa ou se um paciente tem uma anatomia óssea da glenoide anormal.
Por fim, pacientes com infeções ativas não são candidatos a cirurgia protésica. Os pacientes só podem ser submetidos a uma prótese invertida depois de uma infeção ter sido completamente eliminada, geralmente alguns meses após a colocação de um espaçador com antibiótico.
PLANEAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
Normalmente o diagnóstico é feito através da radiografia (fig. 6) e tomografia computadorizada (para melhor determinar a versão da glenoide ou seu stock ósseo) (fig. 7) ou ressonância magnética (melhor avaliar integridade da coifa dos rotadores e infiltração gorda).
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
O paciente é imobilizado com suspensor braquial com banda torácica no pós operatório imediato. São explicados alguns exercícios de mobilização que pode fazer.
O imobilizador é retirado às 6 semanas (quando há reparação do subescapular).
Inicia fisioterapia por volta das 4 semanas após a cirurgia.
Os exercícios de amplitude de movimento do ombro geralmente começam nas primeiras semanas após a cirurgia, e os exercícios de fortalecimento são iniciados entre 8 e 12 semanas após a cirurgia.
É realizada consulta com o cirurgião várias vezes nos primeiros meses após a cirurgia para garantir que o paciente esteja a progredir adequadamente.
EXPECTATIVAS
Vários pacientes podem necessitar de uma PTO invertida.
A indicação mais comum é um paciente com mais de 70 anos que apresenta artrose do ombro e coifa dos rotadores não funcionante. A prótese invertida, em raras ocasiões, pode ser utilizada em pacientes relativamente mais jovens, quando não existe outra opção viável para alívio da dor e melhoria funcional. A prótese invertida é considerada um “procedimento de resgate” para pacientes jovens e de alta demanda funcional, porque são colocadas algumas limitações importantes nas atividades.
Para todos os pacientes, é recomendado não usar o braço operado para atividades de alta demanda, como levantamento de peso ou desporto de contato.
Geralmente, recomenda-se que os pacientes não realizem atividades de alta demanda com o braço, principalmente com a prótese invertida, para evitar falências precoces devido ao uso excessivo. Obedecer às restrições de atividade garante maior longevidade da prótese invertida.
Dr.ª Tânia Pinto de Freitas
OM 50294